Диагностика

Источник переживаний

Еще одним для врача становится сознание того, что он как человек, спасший много других жизней, заслуживает чего-то большего, чем все остальные па­циенты. Нельзя не учитывать это в данной ситуации. По­скольку мы не можем лечить врача лучше, чем других боль­ных, свое особое отношение следует выразить в хотя бы не­больших знаках внимания и «поблажках». Безусловно, коллегу следует принять вне очереди, побеспокоиться о том, чтобы предлагаемое ему место в палате полностью его устроило, уде­лить такому больному немного больше внимания, разговари­вая с ним не только в палате, но и приглашая для беседы в кабинет. Заведующий отделением должен поручить ведение такого больного наиболее опытному врачу (желательно того же пола). Важно разрешить такому пациенту некоторые не­значительные отступления от режима (прием посетителей в удобное для него время, разрешение прогулок, краткие отпус­ка домой). Такая тактика способствует повышению самоува­жения, смягчает переживания, вызванные собственной беспо­мощностью, повышает степень удовлетворения проведенным лечением. Похожие проблемы возникают при обслуживании высоко­поставленного лица (VIP). Врач должен без раздражения вос­принимать тот факт, что определенные уступки и знаки вни­мания необходимы в этом случае для того, Читать далее

Поддержания взаимопонимания

Если реальной опасности нет, то во имя можно сохранить нейтра­литет по отношению к сверхценной идее, сказать, что вы не возражаете против данной методики, хотя и не верите в ее эф­фективность. Важно избегать иронии, чтобы не обидеть паци­ента: в этом случае, возможно, удастся убедить его использо­вать, помимо собственных методов, и другие, признанные ме­дициной. Если метод, применяемый пациентом, опасен, луч­ше не критиковать методику в целом, но показать, что имен­но в его случае она может быть вредна. Эту мысль необходи­мо обосновать результатами обследования. Если и это не убе­ждает пациента, можно предложить ему на время прекратить самолечение и проверить эффективность вашего метода тера­пии, при этом больного можно заверить в том, что он сам сможет решить, что лучше, испытав все на своем опыте. На­пряженность сверхценных идей немного снижают безопасные нейролептики (неулептил, сонапакс, небольшие дозы этаперазина, трифтазина и галоперидола). Весьма тяжелое проявление патологической демонстратив­ности (истерическая психопатия) — синдром Мюнхгаузена. Он выражается в намеренном нанесении себе повреждений для того, чтобы потом быть подвергнутым специальному (чаще оперативному) лечению. Пациенты с данным синдромом бы­вают повторно оперированы в связи с повторяющимися флег­монами, жалобами Читать далее

Ирвин Ялом

Он предлагает следующие психологические прие­мы для пациентов, напуганных приближающейся смертью. Формула «существование не может быть отложено» призыва­ет задуматься о необходимости безотлагательно добиваться то­го, что больше всего хочется в жизни. Так, он описывает удовлетворение пациентки, которая много лет прожила в не­счастливом браке и наконец настояла на разводе после того, как узнала, что больна раком. Призыв «подсчитывайте свои сокровища» означает стремление обратить внимание не только на страдание, но и на те маленькие удачи, которые дарит нам каждый день. В этом смысле примечательна радость одной из умирающих пациенток, которая искренне благодарит посети­теля, принесшего ей шоколад, хотя сама она есть не может: «Ну вот, теперь мне есть, что подарить моим добрым медсест­рам!». Последнее выражение «для личности нельзя найти тож­дества»
призывает отказаться от попыток примитивного ото­ждествления: «Я —это моя работа», «Я —это мои ученики», «Я — это мое тело». Поиск другого духовного содержания соб­ственной личности часто помогает легче воспринять свой уход в другой мир. Так, один из больных раком рассказывал о сво­ем внезапном прозрении, которое совпало у него с возникно­вением мысли «Я и мои ботинки — это не одно и то же». Оказывая помощь умирающему пациенту, следует позабо­титься и о его родственниках. Известно, что родные пережи­вают Читать далее

Предотвращения неудовлетворенности

Для подобного рода с самого начала обследования следует подробно расспраши­вать пациента о его желаниях, намерениях, имеющихся пред­ставлениях по поводу планируемого и проводимого лечения, важнейших ценностях и потребностях. Уместны вопросы: «Какую помощь вы хотели бы получить от врача?», «Какой результат лечения вас бы устроил?», «Что именно заставило вас обратиться к врачу?», «Какой из симптомов заболевания беспокоит вас в наибольшей степени?». Все эти вопросы по­зволяют получить представление о внутренней картине болез­ни (см. главу 11). Столкновение с нереальными планами не должно удивлять врача и вызывать раздражение. Довольно часто пациент имеет достаточно знаний и опыта, чтобы по­нять свою ошибку. Чтобы убедиться в этом, иногда достаточ­но спросить его, как он сам оценивает реальную выполни­мость поставленной задачи. Точно так же, как мы знакомимся с рассуждениями больного, следует посвятить его в планы и намерения врача. Необходимо не только описать план дейст­вий, но и промежуточные результаты, которые мы ожидаем на каждом из этапов терапии. Например, при назначении анти­депрессантов врач обычно предупреждает: «Сначала вы будете чувствовать сонливость, которая уменьшится в начале второй недели, а с начала третьей недели мы ожидаем улучшения на­строения». Сопоставление с результатом лечения других Читать далее

Эмоциональное выгорание

Параллельно с исследованиями феномена изучается синдром хронической усталости (CFS — chronic fatigue syndrome). Первым сообщением о данном син­дроме был случай 1957 года в английском госпитале «Royal free», когда практически весь персонал оказался пораженным доселе неизвестной болезнью. В дальнейшем подобные эпиде­мии наблюдались в больницах Южной Африки. Высказыва­лось предположение о вирусном происхождении заболевания, хотя никаких объективных признаков инфекции по данным анализов обнаружено не было. Противники вирусной концеп­ции предполагают психогенное происхождение данного рас­стройства. Симптомы хронической усталости напоминают описанные ранее: нарушение внимания, раздражительность, расстройства сна, мышечная слабость, обмороки. Признаки чрезмерной усталости развивались у медицинских работников резко на фоне активной продуктивной деятельности. В целом феномен хронической усталости трудно отличить от астениче­ского синдрома (см. раздел 12.3) и мягкой депрессии. Для профилактики и лечения хронической усталости и эмоционального выгорания предлагаются различные методи­ки. Нередко рекомендуются релаксационные методики, но их эффективность бывает невысокой. Обычно после отдыха же­ланного расслабления не наступает, сама перспектива выхода на работу вызывает неприятные чувства и раздражение. Го­раздо эффективнее бывают Читать далее

Отношения учителя и ученика

Одним из важнейших прообразов партнерских отношений медицинских работников мы считаем. Недостаток знаний и опыта нередко по­мещают молодого врача в зависимое положение от его учите­ля (архетипы «мага и его ученика»). Это приводит к идеализа­ции наставника и проявлениям «самоотверженного служения» ему. Такая позиция весьма лестна для учителя, и он может не­вольно подчеркивать незрелость и зависимость своих учени­ков. Такая идеализация мешает рассмотреть ошибки учителя, заметить его слабости и недостатки, в то время как хорошо известно, что люди не универсальны: хороший хирург может быть плохим психологом, хороший учитель —слабым науч­ным работником, хороший врач —плохим учителем, хороший руководитель—плохим врачом. По мере взросления неминуе­мо произойдет изменение отношения к идеалу, которое для ученика может обернуться разочарованием, а для учителя чув­ством предательства (в этом смысле весьма показателен раз­рыв Фрейда с любимыми своими соратниками). Для того что­бы этого не произошло, важно с самого начала обучения вос­питывать взаимное уважение, поддерживать в себе взвешен­ный, отстраненный взгляд по отношению к старшим колле­гам, сохранять автономию своей точки зрения, избегать зави­симости. Наконец, нельзя не учитывать личной симпатии и антипа­тии. Причины этих чувств могут быть неосознаваемы, поэто­му Читать далее

Реакция родственников на болезнь

Она зависит также от их личностных качеств. Особенно осторожными следует быть с людьми, у которых преобладает эгоцентрический радикал. Так, сообщение демонстративной личности о том, что ее близкий тяжело болен, может вызвать истерическую реакцию, ухудшение здоровья по механизму самовнушения (конвер­сии), сетования на то, что теперь некому будет позаботиться о ней. Застревающая личность постарается обеспечить своим близким исключительные условия в больнице, требовать кон­сультаций у более авторитетных лиц, сомневаться в компе­тентности и добросовестности врача. Довольно часто эгоцен­тричные люди стремятся снять с себя ответственность за больного, предлагая дополнительную плату за лечение. Это позволяет им чувствовать свободу от каких-либо обязательств перед больным («Я сделал все, что мог»). Такая щедрость мо­жет сочетаться с деспотизмом в условиях семьи, требованием наказать врачей за плохой результат лечения. Люди с альтруистической позицией более конструктивны в своем стремлении помочь близким: они готовы не только к денежным тратам, но и к деятельной заботе, эмоциональной поддержке. При этом собственные их переживания бывают настолько тяжелы, что часто приходится оказывать им по­мощь и проводить лекарственную коррекцию. Особенно дея­тельны бывают гипертимные люди, которые постоянно пред­лагают свое Читать далее

Разделение ответствен­ности

Важное условие партнерства —между всеми участниками лечебного процесса. Врач должен четко определить границы своей ответственности и не пытаться брать на себя решение таких вопросов, которые вы­ходят за рамки его компетенции. Больные часто стремятся снять с себя ответственность и получить у врача четкие инст­рукции, как им жить дальше. Так, решение о вступлении в брак, разводе, зачатии ребенка, увольнении с работы и др. мо­жет принимать только сам больной. Можно лишь высказать имеющиеся свидетельства «за» и «против» и указать на то, что ответственность за решение в данном случае несет сам боль­ной. Важно показать больному его собственные возможности для движения к здоровому образу жизни, заметить слабости в его позиции, но бессмысленно упрекать его в несоблюдении режима, невыполнении рекомендаций: ведь он сам принимает решение о том, как ему поступать. Попытки врача контроли­ровать каждый шаг больного означают стремление полностью взять его под свою опеку, сделать его зависимым от себя.

Разделение ответственности не означает стремления снять с себя ответственность. Врач как профессионал должен оце­нить, насколько убедительны были его доводы, насколько вы­полнимы были его рекомендации. Например, совет поголо­дать, данный пикнику-циклоиду, скорее всего, не будет вы­полнен, однако виновен в этом не пациент, Читать далее

Обман во имя сохра­нения доверия

Допустив приходится всеми силами отстаивать свою правоту, идти на новый обман, чтобы не быть уличенным во лжи. С другой стороны, не так легко определить, что есть ис­тина: иногда правильные слова могут быть сказаны с ложной интонацией, наконец, врач тоже может заблуждаться. Не сле­дует также забывать о том, что мы действуем в интересах больного, который сам может стремиться к самообману, про­сить врача о том, чтобы его обманули. Поэтому на вопрос «Доктор, я буду жить?» нельзя просто ответить «да» или «нет»: такой вопрос — это просьба об успокоении и защите. Пытаясь скрывать что-либо от больного, мы должны пони­мать, что пациент часто имеет гораздо больше возможностей узнать что-либо о враче, чем врач о больном. Ведь он имеет много времени для наблюдения, беседует с другими пациента­ми, медсестрами. В этой ситуации очень трудно скрыть что — либо. Часто больные подвергают врача проверке на чистосер­дечие. Важно заметить такую проверку и отвечать чрезвычай­но искренне: это обезоруживает собеседника, позволяет зна­чительно упрочить позиции врача. Особенно это важно для молодого врача, к которому пациенты относятся с осторожно­стью. Тяжелым испытанием для больного и врача могут стать мо­мент сообщения опасного диагноза и предупреждение о необ­ходимости операции. Современный взгляд обязывает сооб­щить больному всю касающуюся его здоровья информацию. Однако это не означает, что не следует позаботиться о чувст­вах Читать далее

Чувство уважения к мнению пациента

Оно опирается на уве­ренность в том, что любое принятое решение является взве­шенным и серьезным.
Легковесность в общении может исхо­дить как от пациента, так и от врача. Одной из причин по­верхностности бывает включение психологической защиты, когда люди, приближаясь к обсуждению волнующих их тем, начинают испытывать неловкость и невольно уходят от обсу­ждения всего тягостного, превращая все в шутку. Еще один защитный механизм —это фантазирование. Некоторые паци­енты спасаются от обсуждения действительно важных тем, рассказывая о себе небылицы, обращаясь к мелким и несуще­ственным фактам своей биографии. Если врач примет эти правила, то беседа может превратиться в совершенно некон­структивную игру, состоящую из взаимных комплиментов и шуток (более подробно явление психологической игры было описано в Юмор вообще должен быть очень осторожно использован в разговоре с пациентом. Во-первых, не все люди обладают дос­таточным чувством юмора. Выражение, которое врачу кажется забавным, у пациента может вызвать непонимание и обиду. Во-вторых, причиной обращения к врачу бывают весьма серь­езные проблемы, которые никак не сочетаются с улыбкой. Врача не должно обманывать стремление пациента шутить при первом обращении за помощью: вероятнее всего, это проявление психологической защиты Читать далее